Ερχεται το τέλος της καρδιοχειρουργικής; (Η γνώμη του Καθηγητή Π. Βάρδα)

Μέχρι τα τέλη του 19ου αιώνα (όχι και τόσο παλιά) οι γιατροί πίστευαν ότι η καρδιά είναι τόσο εύθραυστο και ευαίσθητο όργανο, που και μόνο να την άγγιζε κανείς, θα σκότωνε τον ασθενή. Θεωρείτο, λοιπόν, αδιανόητο να χειρουργήσει κάποιος την καρδιά.

Στις 9 Σεπτεμβρίου τoυ 1896, όπως εξιστορεί το επιστημονικό περιοδικό European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, ο Λούντβιχ Ρεν στη Γερμανία έραψε μια ενεργά αιμορραγούσα πληγή στη δεξιά κοιλία της καρδιάς ενός ασθενούς που είχε πέσει θύμα επίθεσης με μαχαίρι. Αυτό ήταν η αρχή για τη γέννησης μιας ειδικότητας που έμελλε να δοξαστεί όσο λίγες.

Οπως γράφει το περιοδικό, η καρδιοχειρουργική δεν θα είχε αναπτυχθεί ποτέ χωρίς τον Αλεξίς Καρέλ, ο οποίος, στις αρχές του περασμένου αιώνα, ξεκίνησε στη Λυών την αγγειακή αναστόμωση, επινοώντας λεπτές βελόνες και ράμματα. Αργότερα, συνέχισε την πειραματική εργασία του στο Μόντρεαλ, το Σικάγο και τη Νέα Υόρκη. Ανέπτυξε τις τεχνικές για τη συρραφή αρτηριών, πραγματοποίησε μεταμοσχεύσεις αγγείων και χρησιμοποίησε τεχνητούς γυάλινους σωλήνες για να αντικαταστήσει τμήματα αρτηριών. Εξέλιξε μεθόδους για χειρουργική βαλβίδων, εκτομές αορτικών και κοιλιακών ανευρυσμάτων και παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας, ενώ προέβλεψε ακόμη και τις δυνατότητες μεταμόσχευσης οργάνων.

Το 1925, ο Χένρι Σουτάρ πραγματοποίησε στην Αγγλία, στο Νοσοκομείο Μίντλσεξ, την πρώτη επιτυχημένη επέμβαση μιτροειδούς βαλβίδας. Οπως αναφέρεται στην ιστοσελίδα του γνωστού για το καρδιοχειρουργικό του τμήμα Νοσοκομείου Μπρόμπτον -Χέρφιλντ, μετά την επέμβαση αυτή, κανένας συνάδελφός του καρδιολόγος δεν παρέπεμψε ποτέ κάποιον ασθενή στον Σουτάρ…

Το παιχνίδι άλλαξε οριστικά με την ανάπτυξη της τεχνολογίας που υποστηρίζει την εξωσωματική κυκλοφορία, δηλαδή την σύνδεση των ασθενών σε μηχάνημα που παρακάμπτει την καρδιά και βοηθά το αίμα να κυκλοφορήσει μέσω μηχανικού κυκλώματος. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει τις επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς.

Στις δεκαετίες του 1960 και 1970, η καρδιοχειρουργική έκανε πραγματικά άλματα, με επεμβάσεις που έσωζαν ασθενείς οι οποίοι ως τότε ήταν καταδικασμένοι να πεθάνουν. Κι έγινε έτσι μια από τις πιο «premium» ιατρικές ειδικότητες. Οι καρδιοχειρουργοί απέδειξαν ότι η καρδιά μπορεί να αντέξει βαριά χειρουργεία, αρκεί ο χειρουργός να είναι καλά εκπαιδευμένος, επιδέξιος και έμπειρος. Και για πολλά χρόνια, ήταν στην κορυφή της χειρουργικής πυραμίδας, κερδίζοντας όχι μόνο αναγνώριση και σεβασμό, αλλά και πολλά χρήματα.

Υστερα ήρθε η επεμβατική καρδιολογία

Σε ένα μακροσκελές άρθρο για την εξέλιξη της καρδιοχειρουργικής, ο Economist γράφει, μεταξύ άλλων, πως πλέον ένα μεγάλο μέρος των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων που κάποτε ανέδειξαν τους καρδιοχειρουργούς, σήμερα γίνονται χωρίς χειρουργείο!

Η επεμβατική καρδιολογία μπορεί –σε μια σειρά από καρδιαγγειακές βλάβες– να πετύχει το ίδιο αποτέλεσμα, χωρίς τους κινδύνους και τις επιπλοκές που μπορεί να έχει η ανοιχτή επέμβαση. Γι’ αυτό και η ανάπτυξή της τα τελευταία χρόνια είναι αλματώδης.

Ο Economist αναφέρει ενδεικτικά ότι το 2008-09, ο αριθμός των εγχειρήσεων καρδιάς που πραγματοποιήθηκαν στη Βρετανία έφτασε στο ιστορικό υψηλό των 41.000. Μέχρι το 2019-20 είχε πέσει σε λίγο πάνω από 31.000. Αντίθετα, οι αγγειοπλαστικές με στεντ – μια από τις πιο κλασικές πράξεις της επεμβατικής καρδιολογίας – αυξήθηκαν από περίπου 10.000 το 1991 σε λίγο πάνω από 100.000 το 2019-2020.

Ο Στίβεν Γουέσταμπι, συνταξιούχος καρδιοχειρουργός από το Νοσοκομείο Τζον Ράντκλιφ, στην Οξφόρδη, λέει στον Economist: «Οι εξελίξεις αυτές είναι καλές για τους ασθενείς. Οι επεμβάσεις καρδιάς απαιτούν μεγάλο χρόνο ανάρρωσης και ενέχουν κινδύνους τους οποίους η σύγχρονη τεχνολογία παρακάμπτει. Αλλά για τους καρδιοχειρουργούς, η άνοδος της επεμβατικής καρδιολογίας σημαίνει λιγότερους ασθενείς…».

Φθίνει πράγματι η καρδιοχειρουργική;

Σήμερα, οι μισές περίπου περιπτώσεις στένωσης της αορτής αντιμετωπίζονται με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους. Το ίδιο ισχύει και για το 70% των περιστατικών στένωσης στα στεφανιαία αγγεία – των περιστατικών δηλαδή που κάποτε αντιμετωπίζονταν με ανοιχτή επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης, το γνωστό bypass.

Ο Πάνος Ε. Βάρδας, καθηγητής Καρδιολογίας, λέει στο Protagon: «Η καρδιοχειρουργική αντιμετωπίζει τεράστιες προκλήσεις μπροστά στις εξελίξεις της επεμβατικής καρδιολογίας, όπου με τη χρήση καθετήρων, χωρίς ουλές και κυρίως χωρίς μακρόχρονη νοσηλεία, αντιμετωπίζονται οι περισσότερες και ουσιαστικότερες καρδιακές παθήσεις, όπως η στένωση των στεφανιαίων, οι βαλβιδοπάθειες κ.ά. Οντως οι εξελίξεις της επεμβατικής καρδιολογίας έχουν περιορίσει σε σημαντικό βαθμό την ανάγκη καρδιοχειρουργικής επέμβασης».

Η καρδιοχειρουργική παραμένει ως κύρια θεραπευτική ένδειξη, σε σοβαρές ή και επιπλεγμένες καρδιακές παθήσεις. «Για παράδειγμα, η σοβαρή νόσος των στεφανιαίων σε διαβητικούς ασθενείς, οι σύνθετες βαλβιδικές βλάβες, κυρίως ανεπάρκειες βαλβίδων, όπως και πολλές συγγενείς παθήσεις παίδων και ενηλίκων και τα αορτικά ανευρύσματα, απαιτούν καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση», εξηγεί ο καθηγητής Βάρδας.

Εξάλλου, όπως ο ίδιος προσθέτει, η νεότερη καρδιοχειρουργική με μικροχειρουργικές και ενδοσκοπικές τεχνικές αποφεύγει πλέον τις μεγάλες διαθωρακικές τομές «έτσι ώστε να γίνεται ευκολότερα αποδεκτή».

Επομένως, η κλασική καρδιοχειρουργική αφενός μεταλλάσσεται, ώστε να μπορεί να «αντέξει» στη σύγκριση με τις τεράστιες (και αναίμακτες) δυνατότητες της επεμβατικής καρδιολογίας και αφετέρου καλείται να αντιμετωπίσει πλέον μόνο συγκεκριμένα περιστατικά.

Αυτό μπορεί να έχει επίπτωση στην εμπειρία και ανάπτυξη δεξιοτήτων για τους νέους καρδιοχειρουργούς. «Πιθανώς, στο μέλλον τα κέντρα καρδιοχειρουργικής να συρρικνωθούν σε αριθμό, αναδεικνύοντας ολιγότερα και περισσότερο εξειδικευμένα κέντρα καρδιοχειρουργικής αριστείας», εκτιμά ο καθηγητής Βάρδας.

Ποιο είναι το μέλλον της Ιατρικής;

Ο καθηγητής απαντά: «Οι νέες τεχνολογικές εξελίξεις, η ψηφιοποίηση της ιατρικής και της περίθαλψης και κυριότατα, οι εξελίξεις στην Τεχνητή Νοημοσύνη, αναμφίβολα και αναπόφευκτα μέσα σε 15-30 χρόνια θα μεταλλάξουν τη σημερινή ιατρική σε αδιανόητο βαθμό. Στην Εσωτερική Παθολογία διανύουμε, ήδη, την πρώτη περίοδο της μετακλινικής εποχής, όπου η μετακλινική ιατρική θα περιορίσει τον αποφασιστικό ρόλο του ιατρού στην κλινική διάγνωση και τις θεραπευτικές επιλογές. Οι απεικονιστικές τεχνικές, κάθε είδους, θα είναι αναμφίβολα το πεδίο όπου η Τεχνητή Νοημοσύνη θα κυριαρχήσει. Η ψυχιατρική, μια περιοχή της ιατρικής που απαιτεί συγκεκριμένες νοητικές αρετές και ενσυναίσθηση, όπως και οι ειδικότητες που προϋποθέτουν δεξιότητες (skills), θα επηρεαστούν πιθανώς λιγότερο από τις εξελίξεις της ΤΝ».

Τι πρέπει να περιμένει η καρδιολογία τα επόμενα χρόνια;

Σύμφωνα με τον καθηγητή, «η καρδιολογία και ευρύτερα η καρδιοαγγειακή ιατρική, θα εξελίσσεται και θα αναδιαμορφώνεται με βάση τις εξελίξεις της βιοτεχνολογίας, της μοριακής βιολογίας και γενετικής, της φαρμακολογίας και οπωσδήποτε της ψηφιακής ιατρικής, με προεξάρχουσα την ΤΝ».

Οι τρεις κύριες κατηγορίες καρδιαγγειακών νόσων είναι: Οι γενετικά κληρονομούμενες και συγγενείς παθήσεις, παίδων και ενηλίκων –τα καρδιαγγειακά προβλήματα της μέσης ηλικίας, με κυρίαρχη τη στεφανιαία νόσο και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο– και οι εκφυλιστικές καρδιακές νόσοι της τρίτης ηλικίας, με κυρίαρχη την κολπική μαρμαρυγή, τις στενώσεις και ανεπάρκειες των βαλβίδων και την καρδιακή ανεπάρκεια.

Σύμφωνα με τον κ. Βάρδα, «για όλες αυτές τις κατηγορίες καρδιοαγγειακών νόσων, διαπιστώνονται ουσιαστικές θεραπευτικές εξελίξεις τα τελευταία 20 χρόνια, φαρμακευτικές ή και βιοτεχνολογικές. Χρειάζεται να τονιστεί, ότι τελευταία, δειλά αλλά σταθερά, νέες φαρμακευτικές θεραπείες βασιζόμενες στη γενετική και τη μοριακή βιολογία, εμπλουτίζουν τη φαρμακευτική φαρέτρα της καρδιοαγγειακής ιατρικής. Οι βιοτεχνολογικές εξελίξεις είναι όντως καταλυτικές. Οι διακαθετηριακές βαλβιδικές θεραπευτικές λύσεις, όπως κυρίως συμβαίνει στην περίπτωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και σε ένα βαθμό την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, έχουν συμβάλει εξαιρετικά στην αντιμετώπιση των εκφυλιστικών καρδιοαγγειακών παθήσεων των υπερηλίκων».

Οπως το θέτει ο καθηγητής, «οι ανάγκες που δεν έχουν ικανοποιηθεί στην καρδιοαγγειακή ιατρική είναι ακόμα δραματικές»! Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος εξακολουθεί να είναι, διεθνώς, η πρώτη αιτία θανάτου. «Εύλογα, η καρδιοαγγειακή ιατρική χρειάζεται να επιλύσει αποτελεσματικά αυτό ακριβώς το τεράστιο λάθος της φύσης: την ξαφνική αποδιοργάνωση του καρδιακού μυός, που οδηγεί στον αιφνίδιο θάνατο».

Ποιο είναι το μέλλον της καρδιοαγγειακής υγείας;

Ο κ. Βάρδας εκτιμά τα εξής για τα επόμενα 20-30 χρόνια: «Οι καρδιοαγγειακές νόσοι θα είναι κυρίως εκφυλιστικές, αυτές των μεγάλων και πολύ μεγάλων ηλικιών. Προφανώς η στεφανιαία νόσος, η μάστιγα του 20ού αιώνα, θα περιοριστεί. Η αρτηριακή υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης, που σε ένα βαθμό είναι επίσης καρδιαγγειακές νόσοι, θα αυξηθούν δραματικά. Οι φαρμακολογικές θεραπείες, εύλογα, θα τροποποιηθούν. Οι νέας γενιάς θεραπείες θα στοχεύουν κυρίως σε φλεγμονώδεις και θρομβογενείς παθοφυσιολογικούς παράγοντες όπως επίσης και σε γενετικά ελλείμματα. Οι νέες παρεμβατικές και χειρουργικές θεραπείες θα χαρακτηρίζονται από έλλειψη ουλών (scarless), σμίκρυνση των συσκευών (miniaturization) και υψηλής ευαισθησίας μεθόδους απεικόνισης».

Η γνώμη ενός καρδιοχειρουργού

 

Ο Δημήτρης Αυγερινός, καρδιοχειρουργός – χειρουργός αορτής, επιμελητής Α’ στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο –στο οποίο εκτελούνται πάνω από 1.800 καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις ετησίως– είδε τη δουλειά του να αλλάζει ριζικά από τη δεκαετία του 1990 και μετά.

«Τότε περίπου ξεκίνησε η μεγάλη ανάπτυξη της επεμβατικής καρδιολογίας που σε έναν βαθμό βοήθησε την καρδιοχειρουργική, αφού έδωσε λύση για την αντιμετώπιση ασθενών που έως τότε δεν μπορούσαν να χειρουργηθούν (σ.σ. οι λεγόμενοι ασθενείς υψηλού ρίσκου για ανοιχτή επέμβαση, λόγω προχωρημένης ηλικίας πολλαπλών προβλημάτων υγείας κ.λπ.). Η πρώτη επανάσταση έγινε με τα stents, τα οποία αντιμετωπίζουν έως και πάνω από 40% των περιστατικών στεφανιαίας νόσου. Πιο μεγάλη επανάσταση, όμως, ήταν η πιο πρόσφατη αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με διαδερμικές τεχνικές», εξηγεί στο Protagon ο κ. Αυγερινός.

Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και ήδη δοκιμάζεται και στη μιτροειδή βαλβίδα. Οπως λέει ο κ. Αυγερινός, «η ανάπτυξη αυτών των τεχνικών είναι επωφελής για την καρδιοχειρουργική. Αυτές οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται παρουσία καρδιοχειρουργού ο οποίος θα παρέμβει ανοιχτά εφόσον υπάρξει επιπλοκή, αλλά ταυτόχρονα επιτρέπουν να βοηθηθούν ασθενείς που μέχρι πρότινος κρίνονταν ανεγχείρητοι».

Στη χειρουργική της αορτής με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, οι καρδιοχειρουργοί συνεργάζονται και με τους αγγειοχειρουργούς.

Ο κ. Αυγερινός δεν θεωρεί ότι η δουλειά του απειλείται από την Επεμβατική Καρδιολογία. Προβλέπει όμως αλλαγή της ειδικότητας σε βάθος, αλλά όχι σε πλάτος, όπως λέει, και εξηγεί: «Ηδη διαφαίνεται επικράτηση της εξειδίκευσης στην καρδιοχειρουργική και οδεύουμε προς συγκέντρωση αυτής της εξειδίκευσης σε μεγάλα κέντρα, τα οποία μπορούν να εξασφαλίσουν την εκπαίδευση και εμπειρία για τους νεότερους καρδιοχειρουργούς».

Το επόμενο βήμα –εκτιμά ο κ. Αυγερινός– θα είναι η «συγχώνευση» των δύο ειδικοτήτων: «Τις επόμενες δεκαετίες, ο καρδιοχειρουργός θα πρέπει να είναι και επεμβατικός καρδιολόγος και ο επεμβατικός καρδιολόγος θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις καρδιοχειρουργικές τεχνικές».