Ασκοπα χειρουργεία: Ενα παγκόσμιο ιατρικό φαινόμενο

Κάθε χρόνο, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, πραγματοποιούνται περισσότερες από 300 εκατ. χειρουργικές επεμβάσεις σε όλο τον κόσμο. Στις πλούσιες χώρες οι άνθρωποι είναι πολύ πιθανότερο να περάσουν την πόρτα του χειρουργείου· στην Αγγλία, περίπου το 60% του πληθυσμού αναμένεται να χειρουργηθεί τουλάχιστον μία φορά στη ζωή του. Κάποιες επεμβάσεις είναι προφανώς σωτήριες, όπως οι μεταμοσχεύσεις οργάνων και οι επείγουσες καισαρικές. Καθώς όμως ο αριθμός των υπόλοιπων επεμβάσεων αυξάνεται, τίθεται ένα άβολο ερώτημα: πόσες είναι πραγματικά απαραίτητες;

Oπως γράφει ο Economist, για πολλά χρόνια ήταν δύσκολο να δοθεί απάντηση, επειδή ελάχιστες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (το χρυσό πρότυπο για την αξιολόγηση των φαρμάκων) πραγματοποιούνταν για τις χειρουργικές επεμβάσεις. Ετσι, δεν ήταν εύκολο να γνωρίζουμε αν οι ασθενείς γίνονταν καλύτερα χάρη στο χειρουργείο ή αν θα βελτιώνονταν ούτως ή άλλως. Αυτό πλέον αλλάζει. Οι αντίστοιχες μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν στη Βρετανία αυξήθηκαν από 34 το 2011 σε 188 το 2023, ενώ εθνικά προγράμματα χειρουργικών δοκιμών υλοποιούνται σε Ευρώπη, Αυστραλία και Καναδά.

Advertisement

Τα αποτελέσματα, σύμφωνα με τον Economist, ανατρέπουν αρκετές παγιωμένες αντιλήψεις. Η αφαίρεση μιας φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης, επέμβαση που έχει κάνει κάποια στιγμή στη ζωή του περίπου το 5%-10% των ανθρώπων, αποδεικνύεται για τους περισσότερους ασθενείς εξίσου αποτελεσματική με την συντηρητική αντιμετώπιση (χορήγηση αντιβιοτικών).

Μελέτες που συνέκριναν διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές έδειξαν επίσης ότι φθηνότερες και λιγότερο σύνθετες επεμβάσεις μπορεί να είναι αποτελεσματικότερες. Και το πιο εντυπωσιακό: ορισμένες πολύ διαδεδομένες επεμβάσεις, όπως οι σπονδυλοδεσίες και οι αποκαταστάσεις ρήξης του στροφικού πετάλου στον ώμο, έχουν αποτελέσματα που δεν διαφέρουν από εκείνα που έχουν μη χειρουργικές θεραπείες, όπως η φυσικοθεραπεία.

Ορισμένα χειρουργεία, σημειώνει ο Economist, μπορεί να κάνουν περισσότερο κακό παρά καλό. Βρετανική μελέτη έδειξε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη δεν επηρέασε τη θνησιμότητα των ασθενών 15 χρόνια αργότερα, ενώ επιδείνωσε τα σεξουαλικά και ουρολογικά προβλήματα. Σε φινλανδική μελέτη για μια συνηθισμένη επέμβαση στο γόνατο, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πραγματικό χειρουργείο παρουσίασαν, δέκα χρόνια αργότερα, περισσότερα προβλήματα από εκείνους που είχαν υποβληθεί σε εικονική επέμβαση. Ο ορθοπεδικός χειρουργός Ντέιβιντ Ρινγκ εκτιμά ότι οι περισσότερες επεμβάσεις στον κλάδο του μπορεί να είναι περιττές. Το ίδιο το χειρουργείο, όπως το θέτει στον Economist, χρειάζεται μια μεγάλη «επέμβαση».

Πώς εξηγείται όμως ότι οι ασθενείς συχνά φεύγουν από το χειρουργείο νιώθοντας καλύτερα; Ο Economist αναφέρεται σε μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2022 στο Journal of the American Medical Association (JAMA) και συνδύασε στοιχεία από 100 χειρουργικές δοκιμές, οι οποίες αφορούσαν 32 διαφορετικές επεμβάσεις. Κατά μέσο όρο, τα δύο τρίτα της βελτίωσης που αισθάνονταν οι ασθενείς οφείλονταν είτε στη φυσική πορεία της επούλωσης είτε στο placebo effect, δηλαδή στην επίδραση του ότι ο ασθενής αισθάνεται πως φροντίζεται και έχει προετοιμαστεί για μια σοβαρή θεραπεία. Μόλις το ένα τρίτο του οφέλους προερχόταν από την ίδια την επέμβαση.

«Οι χειρουργοί πιστεύουν ότι είναι αποτελεσματικοί επειδή χορηγούν στον ασθενή ένα πολύ ισχυρό placebo», λέει στον Economist ο ορθοπεδικός χειρουργός Σεθ Λίοπολντ. Σε μελέτη του 2002, σε 165 ασθενείς, η χειρουργική ομάδα έφτασε στο σημείο να ρίξει νερό σε ένα δοχείο ώστε να μιμηθεί τον ήχο από το ξέπλυμα των υπολειμμάτων ιστού από μία άρθρωση. Το αποτέλεσμα ήταν σαφές: η πραγματική επέμβαση δεν ανακούφισε τον πόνο περισσότερο από την εικονική.

Η φυσική ίαση είναι επίσης ισχυρή, ακόμη και αν αργεί. Στην προαναφερθείσα μελέτη του JAMA, οι ερευνητές συνέκριναν, όπου υπήρχαν διαθέσιμα στοιχεία, πραγματικές και εικονικές επεμβάσεις με τη συνήθη μη χειρουργική φροντίδα. Διαπίστωσαν ότι το placebo εξηγούσε μόνο ένα μικρό μέρος της βελτίωσης μετά την εικονική επέμβαση. Το μεγαλύτερο μέρος οφειλόταν στη φυσική ανάρρωση των ασθενών.

Η αλλαγή της κλινικής πρακτικής, ωστόσο, αποδεικνύεται δύσκολη. Ο Economist σημειώνει ότι χειρουργοί εξακολουθούν να πραγματοποιούν επεμβάσεις που έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι καλύτερες από placebo. Είναι δύσκολο να αποδεχθούν ότι κάτι που κάνουν επί χρόνια και φαίνεται να βοηθά τους ασθενείς τους μπορεί στην πραγματικότητα να είναι άχρηστο. Η χειρουργός Τζέιν Μπλέιζμπι λέει χαρακτηριστικά ότι οι γιατροί πρέπει να μάθουν να «είναι αβέβαιοι». Νεότεροι χειρουργοί εμφανίζονται περισσότερο ανοιχτοί στην αλλαγή, ενώ όταν πολλές μελέτες καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα, η αμφισβήτηση γίνεται δυσκολότερη.

Παίζει ρόλο και το σύστημα υγείας. Οι επεμβάσεις που αποδεικνύονται αναποτελεσματικές υποχωρούν ταχύτερα σε χώρες όπου οι χειρουργοί αμείβονται με μισθό, όπως η Βρετανία και οι σκανδιναβικές χώρες, απ’ ό,τι στις ΗΠΑ, όπου συχνά πληρώνονται ανά επέμβαση. Στη Βρετανία, για παράδειγμα, οι επεμβάσεις αφαίρεσης οστικού εξογκώματος από τον ώμο μειώθηκαν από 28.000 το 2016-17 σε 5.720 το 2019-20, αφού οι μελέτες έδειξαν ότι δεν ήταν αποτελεσματικότερες από την εικονική επέμβαση. Στην Αμερική παρέμειναν δημοφιλείς…

Ομως, δεν είναι μόνο οι χειρουργοί που πρέπει να εμπιστευθούν τα δεδομένα. Ο Economist παρατηρεί ότι όλο και περισσότεροι ασθενείς ζητούν επέμβαση με βάση ασαφή ή μη καταληκτικά ευρήματα εξετάσεων. Οι απεικονίσεις συχνά αποκαλύπτουν αλλοιώσεις στους ιστούς που είναι απλώς αποτέλεσμα της ηλικίας, ακριβώς όπως οι ρυτίδες και τα γκρίζα μαλλιά. Και αυτές μπορεί να μην έχουν καμία σχέση με το πρόβλημα που αισθάνεται ο ασθενής. Μελέτες δείχνουν ότι πολλές από τις αλλοιώσεις σε γόνατα, πλάτη και ώμους που επιχειρούν να διορθώσουν οι ορθοπεδικοί είναι εξαιρετικά συχνές και σε ανθρώπους χωρίς κανένα σύμπτωμα.

Και όμως, είναι δύσκολο να αντισταθεί κανείς στην υπόσχεση μιας γρήγορης λύσης. «Γίνεται όλο και δυσκολότερο να πεις όχι στον ασθενή», λέει στον Economist ο Στέφαν Λόχμαντερ από το Πανεπιστήμιο του Λουντ. Στις ΗΠΑ, ορισμένοι χειρουργοί φοβούνται ακόμη και τις αρνητικές διαδικτυακές κριτικές, ενώ οι ασφαλιστικές εταιρείες συνεχίζουν να καλύπτουν αναποτελεσματικές επεμβάσεις, φοβούμενες ότι θα χάσουν πελάτες.

Ο Economist καταλήγει ότι χρειάζονται ακόμη περισσότερες μελέτες. Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες μη απαραίτητες χειρουργικές τεχνικές δεν έχουν συγκριθεί επαρκώς ούτε απέναντι σε εικονική επέμβαση ούτε απέναντι σε μη χειρουργική θεραπεία. Ανασκόπηση του 2020 έδειξε ότι μόλις το 1% των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών για συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε χρόνιο μυοσκελετικό πόνο συνέκρινε την επέμβαση με το ενδεχόμενο να μη γίνει καθόλου. Για να τηρήσουν τον όρκο του Ιπποκράτη να μην προκαλούν βλάβη, οι χειρουργοί πρέπει να είναι έτοιμοι να θέσουν στον εαυτό τους το πιο δύσκολο ερώτημα: πόσο καλό κάνουν πραγματικά;